Bulletin d'adhésion

Bulletin d'adhésion à l'Amicale du 4 ème Régiment de Hussards

Nom                    :

Prénom              :

Adresse               :

Rue                       :

Code postal        :

 Lieu                      :

Tél  fixe                 :                                                                  Portable :

Adresse mail       :

En Algérie

Grade      :                                                         Classe   :

Dates du séjour en AFN   :

Lieux- d'affectations-(escadrons) : 

La cotisation de 25€ est à adresser au trésorier :

Georges DOMENGE 310 route de Drumettaz   73420 DRUMETTZ-CLAREFOND

Tél : 04 79 61 51 38 & 06 62 57 96 32   Mail    <domenge.georges@neuf.fr>

Par chèque libellé au nom de :

Amicale des anciens du 4é RH